급성 심낭염 이란?

급성 심낭염

1. 개요

심낭은 심장을 싸고 있는 두 겹의 막(섬유심장막, 장막심장막)으로 이루어진 주머니이며, 그 사이에는 약 15~50 mL의 액체가 있어 심장 박동 시 마찰을 감소시켜 주는 ‘윤활제’ 역할을 합니다.

심장막의 구조와 심낭염의 개념

심낭은 삶의 유지에 필수적이지는 않으나 다음과 같은 기능을 가지고 있습니다.

˚ 심장을 제 위치에 고정시키고 큰 혈관들이 꼬이는 것을 방지합니다.

˚ 심방, 심실이 과도하게 늘어나는 것을 방지합니다.

˚ 주위 구조들과의 마찰을 줄입니다.

˚ 주위의 폐나 늑막강으로부터 감염이 전파되는 것을 막는 ‘방파제‘ 역할을 합니다.

심장막과 심낭에 발생하는 질환으로는 경한 심낭염에서 응급을 요하는 심낭눌림증까지 다양합니다.

2. 원인

급성 심낭염은 여러 가지 질병과 다양한 요인에 의해 심장막에 염증이 생긴 상태입니다. 가장 흔한 것은 바이러스 감염으로 대부분의 특발 심장막염의 원인이 됩니다. 그 밖에도 세균 및 결핵 감염에 의한 심장막염, 결체조직 질환, 악성종양, 방사선 치료, 약물에 의한 과민성 반응, 외상, 요독증 등과 같은 다양한 원인들이 있습니다.

3. 임상증상 및 진단

급성 심낭염의 가장 중요한 임상증상은 흉통입니다. 주로 흉골 후방 및 좌측 전흉부의 통증이며 등이나 어깨로 뻗치는 통증으로 나타나기도 하는데, 이는 급성 심근경색과는 달리 급성 심낭염에서 특이하게 나타나는 소견입니다. 대개의 경우 날카로운 통증으로 숨을 깊이 들이마시거나 기침할 때, 그리고 몸의 자세를 바꿀 때 악화되는 양상을 보이기도 하지만 때로는 무지근하게 지속되는 압박통증으로 나타나기도 하여 심근경색 및 협심증 등과 혼동되기도 합니다. 하지만 심장막의 통증은 앉거나 상체를 앞으로 기울이면 완화될 수 있는 것이 특징입니다.

급성 심낭염은 응급실에서 드물지 않게 볼 수 있는 질병으로 비허혈성(심근경색이나 협심증이 아닌) 흉통으로 내원한 환자의 약 5%를 차지하며 늑막염을 동반한 폐렴, 폐색전증 혹은 폐경색, 갈비연골염(costochondritis), 위식도역류질환 등과 혼동될 수 있어 진단 시 주의를 요합니다. 급성 심근 경색 혹은 협심증 등 허혈성 심질환과 임상증상 및 기타 검사에서 쉽게 감별되지만 때로는 관상동맥 조영술 등 정밀 검사가 필요할 정도로 유사한 경우도 있습니다. 이밖에도 대동맥 박리, 기흉, 피부병변이 발생하기 이전의 대상포진으로 인한 통증 등도 감별진단으로 고려하여야 합니다.

심낭염 환자는 열이 날 수도 있는데 바이러스 감염으로 짐작되는 질환 후 10-12일 지나서 발열이 동반되며, 특히 고열과 오한 그리고 밤에 생기는 발한 시에는 세균 심낭염을 의심할 수 있습니다.

심장막이 마찰될 때에 나는 소리는 진단에 도움이 되기도 합니다. 환자가 앉아서 앞으로 상체를 기대고 숨을 내쉰 상태에서 마찰음이 잘 들리기 때문에 중요한 신체검사 소견 중에 하나입니다. 

심전도는 가장 중요한 진단적 검사로 거의 모든 전극에서 심전도의 변화가 나타나는데, 급성 심근경색 시 나타나는 심전도의 변화와 유사하여 자칫 혼동될 수 있습니다. 이밖에도 심낭염에 의한 심낭삼출의 유무를 확인하기 위한 심장초음파 검사, 결핵 피부반응검사, 결체조직질환에 대한 혈청학적 검사, 폐암 및 유방암 등 악성 종양에 대한 신체검사와 함께 흉부 X선 검사, 유방 X선 촬영술 등을 시행할 수 있습니다. CT나 MRI와 같은 방사선 검사는 심낭삼출 여부와 함께 심장막의 해부학적인 구조를 보다 자세히 알 수 있다는 장점을 가지고 있습니다.

급성 심낭염의 심전도 소견-보건복지부,대한의학회 제공

4. 치료

심낭염의 치료는 동반된 원인 질환의 치료와 함께 증세를 완화시키는 것에 초점을 맞추게 됩니다. 대개의 경우 정확한 진단과 합병증의 발생 유무를 관찰하기 위해 입원이 필요합니다.

1) 특발 바이러스 심낭염

특별한 치료는 없으며 안정과 함께 비스테로이드성 항염증제를 사용하면 24시간 이내에 증상이 호전됩니다. 이러한 방법으로 증상의 호전이 없는 경우에 스테로이드를 사용해 볼 수 있으나 약제에 인한 부작용이 있을 수 있어 조심스럽게 사용하여야 합니다. 드문 경우이긴 하지만 계속 반복하여 재발하고 지속적인 약물 치료에도 반응하지 않는 경우에는 심장막 절제술이 필요하기도 합니다.

2) 세균 및 결핵 심낭염

세균 심낭염은 응급 상황으로 항생제 사용과 함께 배액이 반드시 필요합니다. 치료하지 않는 경우, 세균 심낭염 환자의 56%~77%, 결핵 심낭염 환자의 80%가 사망하여 예후가 매우 나쁜 편입니다. 결핵 심낭염의 경우 항결핵제를 적어도 9개월 내지 12개월간 장기 투여해야 하며 치료 초기에 스테로이드 병합투여가 치료에 도움이 되기도 합니다. 초기 심장막 절제술의 효용성은 아직 논란이 많습니다.

3) 요독증

만성 신부전환자 등에서 투석하기 전에 발생하는 심낭염의 경우 투석을 시행하게 되면 대부분 증세가 호전됩니다. 하지만 오랜기간 투석을 받아온 환자에게 발생하는 심낭염은 단순하지 않습니다. 대부분의 경우 특별한 원인이 없이 발생하며 집중 혈액 투석치료가 필요하게 됩니다. 이에 잘 반응하지 않는 경우에 비스테로이드 항염증제가 도움이 되기도 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

만성 심낭삼출

만성 심낭삼출은 급성 심낭염의 병력이 없는 사람에게서도 적지 않게 볼 수 있습니다. 만성 심낭삼출 자체는 대부분의 경우 별다른 증상을 일으키지 않기 때문에, 다른 질환이 있는지 진단하기 위해 촬영한 흉부 방사선 사진에서 심장의 비대가 관찰되어 진단되는 경우가 많습니다.

1. 원인

우리나라에서 가장 흔한 원인 중의 하나는 결핵입니다. 그러나 최근 결핵에 의한 심낭삼출은 점차 줄어들고 있습니다. 이 외에도 종양, 전신홍반루푸스, 류마티스 관절염, 진균 감염, 방사선치료, 심한 만성 빈혈 등에서 만성 심낭삼출이 일어날 수 있으므로, 만성 심낭삼출이 있는 환자에서 이들 질환의 동반 여부를 알아보아야 합니다.

2. 임상증상

우연히 발견된 적은 양의 삼출은 대개 아무런 증상도 나타나지 않지만, 많은 양의 삼출은 주변 구조를 누르거나 기침, 딸꾹질, 호흡곤란, 쉰 목소리, 배부름, 식욕부진 등의 증상을 일으킵니다. 또한 많은 양의 삼출액의 경우 신체검사에서 빠른 맥, 경정맥의 확장, 간비대, 말초부종 등이 관찰되고 청진에서 심음이 멀게 느껴지기도 합니다.

3. 검사소견

흉부 X선에서 적은 양의 삼출액 환자에게선 특이한 소견을 발견할 수 없으나 많은 양의 삼출액 환자에게선 심장 음영이 옆으로 커져 물병 모양으로 확장된 모습을 관찰할 수 있습니다. 심장초음파가 가장 유용한 검사로 20 mL 정도의 적은 양의 삼출액도 검출할 수 있습니다. 삼출액이 많은 경우 심초음파에서 무에코 영역이 심장의 전후 모두 존재하게 되며 심장이 물에 떠다니는 모양을 확인할 수 있습니다.

심낭삼출 환자의 검사소견-흉부 x선 소견: 삼출액에 의해 심장이 물병모양으로 확장된 소견을 보임. 심장초음파 소견: 심낭 내에 삼출액이 고인 것이 관찰됨

보건복지부,대한의학회 제공

4. 치료

심낭삼출의 처치는 심장내 압력의 증가로 인해 혈류역학적 이상이 있는가 없는가와 함께 기저 심질환이 무엇인가에 따라 달라집니다. 대부분의 경우, 우연히 발견된 적은 양의 심낭삼출은 특별한 처치가 필요 없습니다. 하지만 어느 정도의 심낭 삼출이 있는 경우에는 조금만 더 증가해도 심장막 내의 압력이 증가해 증세가 갑자기 악화될 수 있습니다. 그러므로 심장막내 압력의 증가와 심낭삼출량의 갑작스러운 증가를 잘 감시하여야 합니다.

모든 심낭삼출 환자에게서 심낭천자술을 시행할 필요는 없습니다. 그러나 증상을 일으키고 혈류역학적 변화를 동반한 심낭삼출은 진단과 동시에 심낭천자술을 시행하여야 합니다. 심낭천자를 통해서 얻어진 삼출액은 외상에 의한 심장눌림증을 제외하고는 배양과 세포검사를 반드시 해야 합니다. 악성 삼출액의 경우는 대략 80% 정도에서 암을 진단할 수 있으며, 그 나머지 경우는 심장막 생검으로 진단이 가능합니다. 천자 이외에 심장막 절제술을 통해 심낭 삼출을 치료할 수 있습니다.

대량의 심낭삼출 환자에서 심낭천자술-모든 심낭삼출 환자에게서 심낭천자술을 시행할 필요는 없으나 증상을 일으키고 혈류역학적 변화를 동반한 심낭삼출은 진단과 동시에 심낭천자술을 시행하여야 함. 심낭천자를 통해서 얻어진 삼출액은 외상에 의한 심장눌림증을 제외하고는 배양과 세포검사를 반드시 해야 함

보건복지부,대한의학회 제공

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

심장눌림증

심장눌림증은 신속하게 치료하지 않으면 위험한 질병으로, 많은 양의 심낭삼출에 의해 심장을 압박하여 심장이 충분히 이완되는 데에 장애를 일으켜 발생합니다.

1. 원인

심낭염을 유발할 수 있는 모든 질환에서 심장눌림증이 발생할 수 있으나 가장 흔한 원인으로는 악성 종양, 특발 심장막염, 요독증 등이 있습니다. 이외에도 심장 수술, 외상, 결핵, 항응고제 치료 등으로 인한 심장막내 출혈에 의해서도 생길 수 있습니다.

2. 임상 증상

가장 흔한 증상은 급성 호흡곤란입니다. 특히 심장막 마찰음이 들리거나 경정맥압의 상승, 저혈압 등이 있는 환자에게 갑자기 호흡곤란이 발생할 경우 반드시 심장눌림증을 의심하여야 합니다. 이 외에도 만성 심장눌림증은 전신 무력감, 체중 감소, 발한 등의 증상을 동반하기도 합니다. 특징적인 신체검사 소견으로는 저혈압과 함께 경정맥압의 상승으로 인해 경정맥 확장과 심음이 작고 희미하게 들리는 것 등이 있습니다.

심장눌림증의 임상증상-심낭주위의 삼출액에 의해 심장이 눌리게 되면 혈압이 떨어져 호흡곤란이 발생하고, 심음이 작고 희미하게 들리며 심장막 마찰음이 들림. 심장으로 돌아가는 정맥혈이 정체되어 경정맥이 확장됨.보건복지부,대한의학회 제공

3. 검사 소견

심장눌림증에서 심장초음파는 가장 정확하고 빠른 진단법입니다. 마치 심장이 물 속에 떠다니는 듯한 모습을 볼 수 있는 것이 특징입니다. 이 밖에도 심초음파를 통해 심장의 이완 및 수축에 따른 혈역동학적인 변화를 쉽게 관찰할 수 있어 진단에 큰 도움이 됩니다.

4. 치료

심장눌림증은 내과적인 응급상황입니다. 혈역학적으로 불안정한 환자는 중환자실에서 치료하여야 합니다. 우선 다리를 높게 하고 충분한 수액을 공급함과 동시에 즉각적인 심낭 천자를 통하여 심낭삼출액을 배액하여야 합니다. 중요한 사실은, 수액과 승압제는 일시적인 치료법으로 심장막 배액을 대체할 수 없으므로 즉각적인 심낭삼출액의 배액을 연기해서는 안 된다는 것입니다. 심장초음파나 형광투시경 설비가 갖추어진 곳에서 시행을 하는 것이 이상적이나 초응급을 다투는 상황에서는 필수적인 것은 아닙니다. 시술은 심장 열상 및 심장 천자 등의 위험한 합병증을 일으킬 수 있으므로 주의를 요합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

교착 심낭염

교착 심낭염은 급성 심낭염이나 만성 심낭삼출이 치유되는 과정에서 심장막이 서서히 섬유화되면서 비후되고, 때로는 석회화되고 수축되어 심장이 탄성을 잃은 상태를 의미합니다. 이로 인해 심장이 정상적으로 수축은 하지만 적절히 이완을 하지 못하게 됩니다.

1. 원인

교착 심낭염은 급성 심낭염을 일으킬 수 있는 어떤 원인에 의해서도 발생할 수 있습니다. 현재 관상동맥 우회로 수술 이후에 생기는 심낭염과 방사선 치료에 따른 교착 심낭염이 가장 많은 빈도를 차지하고 있습니다. 정확한 통계는 없으나 우리나라의 경우 아직까지 결핵이 주요한 원인 중 하나를 차지하고 있는 것으로 보고되고 있습니다. 이외에도 결체조직 질환, 암, 감염 등에 의해서도 교착 심낭염이 유발됩니다.

2. 임상 증상

대부분의 증상은 증가된 심장 충만압력과 감소된 심박출량에 의해 나타나느느데, 대부분 사지 부종과 복수, 소화 불량, 식후 팽만감, 식욕부진을 호소합니다. 울혈성 간비대 및 근육량 감소 등도 관찰할 수 있습니다. 이러한 증상은 수 개월에서 수 년에 걸쳐서 서서히 나타나며 골격근 질량이 감소되고 복부 팽만을 보여 간경변이나 복강내 종양으로 오진하기도 합니다. 그러므로 복수와 간비대를 보이는 환자들에게는 경정맥에 대한 세심한 관찰이 필요합니다.

3. 검사 소견

대부분 초기 검사에서는 진단이 명확하지 않습니다. 많은 환자들은 간 기능 이상, 암, 정맥부전에 대해 검사 받게 됩니다. 교착 심낭염은 심초음파에서 좌심실의 기능이 잘 유지되지만 심부전의 특징을 보이는 환자에서 의심할 수 있으며 흉부 X선에서 심장막의 비후와 석회화 소견, 도플러를 통한 혈류변화, 두꺼워진 심장막, 비정상적인 심장중격 운동 등과 같은 소견이 진단에 도움이 됩니다. CT, MRI와 같은 검사는 심장막이 두꺼워지지 않았다면 교착 심낭염을 배제할 수 있을 정도로 특이도가 높고 제한성 심근병증(심장 근육의 침윤과 관련하여 발생하며 적절한 치료에도 예후가 좋지 못함)과 구분할 때도 필요합니다.

교착성 심낭염-심낭막이 그림과 같이 두터워지고 유착됨. 흉부 x-선 소견 사진. 보건복지부,대한의학회 제공

4. 치료

심장막 절제술은 교착 심낭염의 확실한 치료입니다. 비록 완전한 회복을 가져오는 데는 수개월이 걸리지만 대부분의 환자들에서 즉각적이며 동시에 점진적인 호전을 보입니다. 그러나 항상 예후가 좋은 것만은 아니어서 오랜 기간 심장막의 압박으로 인해 심근이 위축되어 발생한 심부전이나 간부전이 다시 원래대로 회복되지 않을 수도 있습니다. 특히 방사선 치료로 인한 교착 심낭염의 경우에는 다른 요인에 의해 생긴 경우보다 예후가 좋지 않습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

자주 하는 질문

1. 심낭염으로 목숨을 잃을 수 있나요?

일반적으로 급성 세균 심낭염과 같은 드문 경우를 제외 하고는, 대부분 급성 심낭염으로 목숨을 잃는 경우는 드뭅니다. 다만 흉통의 양상이 심근 경색증 등 허혈성 심장질환과 비슷하기 때문에 반드시 전문 의료기관에서 정밀 검사를 필요로 합니다.

2. 심낭염의 합병증을 예방하기 위해서는 어떻게 해야 하나요?

급성 심낭염을 진단받은 환자 중에서 심낭삼출이나 심장 눌림증, 교착심낭염 등으로 진행하는 경우를 볼 수 있는데, 결핵, 심장 수술, 방사선 치료를 받은 경우에서 더욱 흔히 볼 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 질병의 초기 단계에 전문 진료기관에서 충분한 치료를 받고 주기적으로 심초음파 검사 등을 시행하여 합병증으로의 진행을 조기에 진단, 치료해야 합니다.

3. 심낭염 환자에서 어떤 경우에 수술이 필요하나요?

만성 교착 심낭염 환자의 경우 약물 치료에 반응하지 않고, 호흡곤란 등 심부전 증상이 심한 경우에는 수술로 유착된 심장막을 제거하여야 합니다. 드물게 급성 심낭염,원인이 분명하지 않은 심낭삼출, 심낭천자술이 있는 경우에도 수술로 심낭액을 배액하고 진단을 위해 심장막 생검을 시행할 수 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회