심내막염

개요

심내막염이란 심장 가장 안쪽을 둘러싸는 막(심장내막)이나 심장 판막에 생긴 염증을 말하며, 주로 세균 감염이 그 원인이 됩니다. 심장질환(판막질환이나 선천성 심장기형 등)이 있는 경우 혈액의 흐름이 원활하지 못해 심장내막에 상처가 생기는 경우가 많은데, 이 때 혈액 중에 떠돌아다니는 세균이 있으면 상처부위에 잘 모이게 되고 여기서 다시 염증을 일으키면서 내막이나 판막이 손상되게 됩니다. 만약 치료를 하지 않으면 심부전 등 위험한 심장 관련 합병증이 발생할 수 있으므로 적절한 진단과 치료가 필요합니다.

심내막과 감염심내막염

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

분류

심내막염은 환자의 판막 상태에 따라서 세 가지로 분류할 수 있습니다. 이렇게 분류하는 이유는 기저 판막 상태에 따라서 주된 원인균과 임상 경과가 다르기 때문입니다.

1. 자연 판막 심내막염

판막 수술을 받지 않은 사람에게서 생기는 심내막염으로, 주로 기저 심질환(판막질환, 선천성 심장 기형)이 있는 환자에게서 발생합니다. 

주된 원인균은 사슬알균, 장알균, 포도알균입니다.

2. 자연 판막 마약 중독자 심내막염

판막 수술을 받지 않은 사람에게서 생기는 심내막염이지만 마약 중독과 같은 약물 오남용이 원인이 되는 질환입니다. 약물 중독의 경우 정맥 주사를 자주 사용하기 때문에 이를 통해 피부에 살고 있는 포도알균이 심장으로 들어가 심내막염을 일으킵니다.

3. 인공 판막 심내막염

인공 판막 치환술을 받은 사람에게서 발생하는 심내막염으로, 수술한지 2달 이내에 발생하는 조기 발생 심내막염과 2달 이후에 발생하는 후기 발생 심내막염으로 구분됩니다. 포도알균이 가장 흔한 원인균이며, 그 외에 그람음성막대균, 진균(곰팡이) 등이 원인이 되기도 합니다. 인공 판막을 부착한 부위에 염증이 생기는 경우가 대부분이며, 치료가 잘 되지 않고 인공판막의 기능에 이상을 가져오며 급속히 악화되는 경우가 있어 세 가지 형태의 심내막염 중 가장 중한 경과를 밟습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

원인

심내막염의 주된 원인은 세균이나 곰팡이의 혈액 유입입니다.

일반적으로 세균은 사람의 피부, 구강, 내장 및 비뇨 생식기계 등에 살고 있으며, 혈액 내에는 살고 있지 않습니다. 정상적으로는 우리 몸의 여러 가지 방어막에 의해서 세균이 혈액으로 유입되지 않지만, 외상에 의해 상처가 생기거나 병원에서 하는 침습적인 치료나 검사에 의해 피부에 있는 세균이 혈액으로 유입될 수도 있습니다. 건강한 성인은 세균이 혈액으로 유입되어도 큰 문제가 되지 않습니다. 하지만 이미 심장 판막이 손상된 경우에는 손상 부위 주변에 와류(소용돌이 치는 혈류)가 형성되어 세균이 원활하게 증식합니다. 이에 대한 반응으로 침투한 세균을 제거하기 위해 우리 몸의 면역계가 활성화되고 염증 반응이 일어나게 됩니다.

위험인자

심내막염에 이환된 경우 세균은 주로 판막을 침범하여 판막 손상을 초래하며, 비정상적인 심장 판막을 가진 경우(선천성 심장병, 류마티스 심장병, 판막 치환술을 받은 사람) 심내막염이 발생할 가능성이 높습니다. 따라서 심장 질환이 있는 사람은 병원에서 침습적인 검사나 치료(치과 치료, 편도선 수술, 내시경으로 하는 조직 검사, 대장내시경검사, 산부인과 치료, 비뇨기과 검사 등)를 받기 전에 심내막염에 대한 예방을 반드시 해야 합니다. 심내막염을 예방하기 위해서는 항생제를 투여해야 하며, 항생제의 종류와 방법은 시행 예정인 검사나 치료의 종류에 따라 달라집니다.

감염성 심내막염에 대한 예방조치

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

증상

급성 심내막염에 이환되면 발열, 식은땀, 근육통, 전신무력감 등 감기와 비슷한 증상이 나타납니다. 만성 심내막염은 수개월에 걸쳐 증상이 나타나는데 오한, 발열, 피로, 체중 감소, 근육통, 관절통 등이 생길 수 있고, 심부전이 동반되면 몸이 붓고 숨이 차며 분홍빛의 가래가 나올 수 있습니다. 심장 질환이 있는 사람에게서 원인 불명의 열이 4~5일 이상 지속되면 감염성 심내막염의 가능성을 반드시 염두에 두어야 합니다.

심내막염의 증상

염증 반응 과정에서 생긴 증식물로 인해 판막이나 심장 근육이 손상될 수 있으며, 판막 손상으로 인해 새로운 심잡음이 들릴 수 있고 심부전이 동반될 수 있습니다. 

50% 정도의 환자에서는 떨어져나온 증식물이 여러 장기(뇌, 폐, 신장, 비장, 피부)로 가는 혈관을 막는 색전증이 생길 수 있습니다. 그러면 막힌 혈관 이후 부위로는 혈액 공급이 되지 않아 조직이 죽게 되는데, 특히 뇌혈관을 막으면 뇌경색이나 뇌농양이 발생해 신체 일부가 마비될 수 있습니다.

또한 세균에 대한 다양한 면역반응 과정 중에 생성된 물질들이 조직에 침착하여 관절염, 사구체 신장염 등이 생기기도 합니다.

그 외에 손바닥이나 발바닥, 구강의 점막에 붉은 반점이 생길 수 있고, 손가락이나 발가락에 통증을 동반한 결절이 생기기도 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

진단

선천성 심장병이나 류마티스 심장병, 판막질환 등 과거력이 있는 사람이 발열 등 감기와 비슷한 증상을 호소하면 심내막염을 의심해야 합니다. 신체검사에서 비정상적인 심잡음이 들리는지 확인하고, 특징적인 피부 병변이 보이는지 관찰해야 합니다. 심내막염이 의심되면 확진을 위해 서로 다른 부위의 정맥에서 혈액을 채취하여 세균 배양을 시행해야 합니다. 세균 배양 결과를 통해 균의 종류를 확인하고 효과적인 항생제를 파악하는 것은 심내막염의 치료에 매우 중요합니다.

또한 심초음파를 시행하여 판막의 구조와 기능, 판막 주위 구조물, 심장 벽의 움직임, 심장 크기, 증식물 여부 등을 관찰해야 합니다.

심내막염의 진단

심내막염의 초음파 소견

즉, 심내막염의 진단을 위해서는 혈액 배양검사, 심초음파 검사가 필수적이며, 이외에도 혈액 검사에서 염증 수치 증가, 빈혈, 백혈구 증가나 소변 검사에서 혈뇨, 단백뇨 소견이 있는 경우 보조적으로 진단에 도움을 줄 수 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

치료

혈액 내 세균을 제거하기 위해 항생제를 투여해야 합니다. 혈액 배양검사에서 원인균이 규명되었다면 원인균에 효과적인 항생제를 선택하여 투여해야 합니다. 침범한 원인균에 따라 투여하는 항생제는 다르지만 살균력이 강한 약제를 정맥으로 투여해야 하며 지속적인 경과 관찰이 필요하므로 입원하여 치료하게 됩니다. 항생제의 투여기간은 6-8주이며, 혈액 검사와 심초음파 검사를 추적 검사하게 됩니다. 세균에 의한 증식물로 판막이 손상되었다면 수술적 치료가 필요합니다.

1. 수술적 치료

심장판막이 심내막염에 의해 완전히 파괴되었을 경우 수술적인 치료가 필요합니다. 판막이 완전히 파괴되면 판막 기능 부전에 따른 심부전이 동반될 수 있기 때문에 항생제 치료만으로는 부족할 수 있습니다. 심내막염이 진행되어 농양을 형성할 경우 항생제가 효과적으로 농양 내에 침투하지 못할 수 있으므로 전문의의 판단에 따라 수술이 필요할 수 있습니다. 심내막염에서 수술적 치료의 필요성은 항생제 치료 시작 후 계속적인 경과 관찰을 통해 발열 정도, 증식물 크기의 감소 정도, 심부전 동반 여부, 심장 기능의 변화를 확인하여 결정합니다.

심내막염의 치료

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

예방

신체검사에서 비정상적인 심잡음이 들리는 사람은 세균이 혈액 내로 들어갈 수 있는 상황(수술, 치과 치료 등)에서 예방적인 항생제 복용이 필요합니다.

[예방적 항생제가 반드시 필요한 환자]

˚ 인공판막

˚ 이전에 감염성 심내막염을 않은 병력

˚ 교정되지 않은 청색증 심질환

˚ 수술로 완전히 교정되었으나 수술 6개월 이내인 선천성 심질환

˚ 불완전하게 교정된 선천성 심질환에서 인공삽입 물질 주위에 결손이 남아 있는 경우

˚ 심장 이식 후 판막병증

[예방적 항생제 사용을 고려해야하는 시술]

˚ 잇몸이나 치아 뿌리 끝 주변에 시술하는 치과 치료 전 : 발치, 임플란트

˚ 호흡기계 수술 등 시술 중 구강 점막이 손상 받는 시술 전

˚ 감염된 비뇨 생식기계 또는 감염된 피부 및 연조직에서 시행되는 시술 전

만약 본인의 과거력이 정확하지 않는 경우에는 의사나 치과 의사와 상의하여 수술이나 치과적인 치료 전에 예방적인 항생제 투여가 필요한지 상의하여야 합니다.

또한, 위에 기술되어 있는 질환 이외에도, 담당 의사선생님이 꼭 필요하다고 판단될 경우 예방적 항생제를 투여하는 경우도 있으니 반드시 담당 의사 선생님과 상의하시는 것이 좋습니다.

심내막염 예방을 위한 항생제 투여가 필요한 경우

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회